内科之胸腔积液与气胸

胸腔积液

一、定义：正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，任何因素导致的胸膜腔内液体形成加快或是吸收过缓，即产生胸腔积液，简称胸水。

二、发病机制：

1.胸膜毛细血管静水压增高：如充血性心衰，缩窄性心包炎，上腔静脉或奇静脉受阻。

2.胸膜通透性增加：如肺部炎症（肺结核，肺炎），风湿性疾病（SLE，RA），胸部肿瘤，肺梗死，膈下炎症。

3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症，肝硬化，肾综。

4.壁层胸膜淋巴引流障碍：淋巴管阻塞。

5.损伤：主动脉瘤破裂，食管破裂，胸导管破裂导致的血胸，脓胸和乳糜胸。

6.医源性：药物（如甲氨蝶呤，胺碘酮，苯妥英，呋喃妥因，β受体阻断剂），放疗等。

三、临床表现：

1.症状：积液量少于ml时症状不明显。呼吸困难是最常见的症状，多伴有咳嗽和胸痛。

2.体征：

①视诊：胸廓饱满，气管移向健侧。

②触诊：语颤减弱。

③叩诊：浊音。

④听诊：呼吸音减弱。

四、辅助检查：

1.胸部X光：

①ml：肋膈角变钝。

②-ml：弧形向上（外高内低）的积液影。

③＞ml：患侧致密影，纵隔移向健侧。

2.胸部CT：可用于病因诊断。

3.超声检查：首选检查，灵敏度高，定位准确。

4.胸膜针刺活检：明确积液性质的首选检查。

五、鉴别诊断：

1.漏出液与渗出液的鉴别诊断：多根据比重（1.为界），蛋白质含量（30g/L为界），白细胞数（×10的6次方为界），小于以上界限为漏出液，大于以上界限为渗出液。同时渗出液的Rivalta试验阳性，葡萄糖含量低于血浆。现在多采用Light标准，符合以下任意一项即可诊断为渗出液：

①胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5。

②胸腔积液/血清LDH＞0.6。

③胸腔积液LDH大于血清正常值高限的2/3.

2.结核性胸水和癌性胸水的鉴别诊断：

①结核性胸水pH＜7.3，含糖量＜20mg/L，LDH＞U/L，ADA＞45U/L，CEA＜20μg/L。

②癌性胸水pH＞7.4，含糖量＞60mg/L，LDH＞U/L，ADA＜45U/L，CEA＞20μg/L。

③当LDH与ADA数据矛盾时，以ADA为准。

六、治疗：

1.结核性胸膜炎：

①一般治疗：休息，营养，对症。

②抽液治疗：大量胸腔积液每周抽液2-3次，首次抽液不超过ml，之后每次抽液不超过ml。

复张后肺水肿：抽液过多过快导致。表现为咳嗽，咳泡沫样痰等肺水肿体征。应给予吸氧，酌情使用糖皮质激素及利尿剂，控制液体入量，必要时行机械通气。

胸膜反应：抽液时发生头晕，冷汗，心悸，面色苍白，脉细。应立即停止抽液，使病人平卧，必要时皮下注射肾上腺素。

③抗结核治疗。

④糖皮质激素：疗效不肯定。

2.类肺炎性胸腔积液：积液量少，经有效的抗生素治疗后可自行吸收。积液量多的应胸腔穿刺抽液，胸腔积液pH＜7.2应肋间插管引流。

3.脓胸：

①抗生素：可全身＋胸腔内给药。

②引流：最基本的治疗方法。

③冲洗：可有支气管胸膜瘘者不宜采用。

④慢性脓胸：改进引流方式，也可采用手术治疗。

气胸

一、定义：气体进入胸膜腔造成的积气状态。

二、病因与诱因：

1.病因：

①肺泡与胸腔之间产生破口。

②胸壁创伤产生与胸腔的交通。

③胸腔内有产气的微生物。

2.诱因：抬举重物用力过猛，剧咳，屏气或是大笑。

三、临床分型：

1.闭合性气胸（单纯性气胸）：

①胸膜破裂口较小，随肺痿缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。

②胸腔内压力仍低于大气压。

③抽气后压力不复升。

④为最常见的气胸类型，症状最轻。

2.交通性气胸（开放性气胸）：

①破裂口较大或两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。

②胸腔内压力等于大气压。

③抽气后压力在数分钟后又复升至原水平。

3.张力性气胸（高压性气胸）：

①破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔压力升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多。

②胸腔内压力持续升压。

③抽气后压力迅速回升。

⑤为最危重的气胸。

四、临床表现：

1.症状：起病急骤，突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短在，继而出现呼吸困难和胸闷，可伴有刺激性干咳。

2.体征：

①视诊：患侧胸廓饱满。

②触诊：语颤减弱。

③叩诊：过清音或鼓音。

④听诊：呼吸音减弱或消失，可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音（Hamman征）。

3.张力性气胸的特征性体征为皮下气肿。

4.开放性气胸的特征性体征为纵隔扑动。

五、辅助检查：

1.胸部X光：诊断气胸的重要方法。典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。

2.气胸容量评估：

①肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占25%；2cm时，约占50%。故从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，＜2cm为小量气胸。

②从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3cm为大量气胸，＜3cm为小量气胸。

六、治疗：

1.保守治疗：用于稳定型的小量气胸以及首次发生的症状较轻的闭合性气胸。

2.胸腔穿刺抽气：用于小量气胸（20%以下），呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸。

3.胸腔闭式引流：用于不稳定型气胸，呼吸困难明显，肺压缩程度较重，交通性气胸，张力性气胸，反复发生气胸者，胸穿抽气效果不理想者。

4.化学性胸膜固定术：用于持续性或复发性气胸，双侧气胸，合并肺大疱，肺功能不全无法耐受手术者。可预防气胸复发。常用硬化剂有多西环素，滑石粉。

5.手术治疗：用于经内科治疗无效者。

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