3月27日是个忙碌的日子下午(新疆的下午)四时开始连续完成了三台急诊手术,都是很惊险的体验,第一台是位脊柱侧弯严重患者的胆囊切除术,因为重度胆系感染急诊手术,术中探查发现胆总管扩张临时改成了胆道探查,且因内脏受压操作空间狭小,炎症较重,手术难度增加了不少;第二台是胸外伤血气胸,延迟性肝破裂的患者,因为术前凝血功能非常不好,术中肝脏水肿等原因,患者RH阴性,血制品供应艰难,导致术中止血困难;最后一台就是下面分享给大家的,因高空坠落,导致肝脏膈面严重破裂的患者。直到凌晨两点三台手术结束,一直处于精神高度紧张中,离开手术室时已经是疲惫不堪了,还在这两天这三个患者都脱离了生命危险啦

下面以多图形式分享一下,因高空坠落所致腹部闭合性损伤,肝完全破裂后所行的肝右叶部分切除术的手术简谱。

受伤原因:高处坠落

术前CT提示肝破裂可能性大,肝周积液明显,术中探查,确诊为肝右叶S6、7、8段的破裂。

正常肝脏依靠冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带以及左右三角韧带固定在膈肌下方,所以在实施肝切除时,需要沿下图红色箭头方向逐步切断韧带,从而游离肝脏,为切除肝脏营造良好的空间术野

由于肝脏血供丰富,避免术中过度失血,术中需要阻断第一肝门(如下图),根据不同需求需要完全阻断或者是部分阻断,甚至有时需要阻断第二肝门

如下图离断悬吊肝脏的韧带后,肝脏向下前方向旋转垂落,可以显露原本不能显露的肝右后叶,并可以将部分肝脏托出腹腔,从而可以实现肝脏的部分切除,整个过程需要谨慎轻柔避免第二肝门等重要血管组织的撕裂损伤。

肝破裂一般多发生在肝右叶,所以如果明确的肝破裂,建议行右侧肋缘下斜切口,但如果诊断不明确,可以选取右侧经腹直肌的探查切口再根据探查情况更改切口形状,方便手术。

逐层切开腹壁,进入腹腔之前,需要准备好应对大量血液涌出腹腔,自体血术中回输会是一个很好的选择。

进入腹腔后,边吸出积血积液,良好显露术野,依据先实质后空腔的顺序探查腹腔脏器,遵守止血抗休克的原则

明确为肝破裂后,考虑破裂部位不解剖肝脏无法修补和切除,于是离断了肝圆韧带,预阻断了第一肝门。

然后电刀离断肝镰状韧带,直至冠状韧带

用手掌轻扒肝脏,显露冠状韧带,离断右侧冠状韧带,至右侧三角韧带,注意避免第二肝门的血管损伤。

卸肝之后,轻托旋转肝脏,将肝右后叶完全显露,明确本次肝破裂情况,即右后叶完全破裂,且右前叶也有部分破裂,决定行右后叶破裂肝组织切除,右前叶破裂部分缝合止血。

逐步离断肝组织后,分别用6-0针带线缝扎了较临近第一肝门和第二肝门的出血血管,结扎离断的胆管和血管,彻底止血

一边吸出腹腔积血积液,一边探查腹腔其它脏器,无遗漏病变后,冲洗腹腔,再次探查肝脏断面无活动性出血,无胆汁漏。

在肝脏断缘和盆腔等区域合理留置引流管,清点无遗漏后,逐层关闭腹腔腹壁,结束手术。

术后患者进入ICU进一步治疗,术中管理十分重要,血制品的合理应用,晶体胶体离子的管理和输入顺序,血压心率的调控都很重要,手术之外的治疗也同样决定着患者生命和手术的成功。

故乡已经是桃红柳绿了,祖国的西垂天空还在飘着雪花,手术室倒也有红纱绿衣,紧张刺激劳累的十二小时就这样结束了,三更时分北斗七星分外明亮,踏罡步斗在回公寓的路径上。在疆的一年时光中,衷心感谢“到怀抱”主任亦师亦友的关怀指导,在技术和认知层面都学到了很多东西,人品和见识也让大家所敬佩,“呃呃呃”的笑声太魔性,时不时地会在脑海里浮现,这样一位技术全面,双商在线,德艺双馨的老新医,能够扎根在边疆小城里,低头工作,一抬头就是三十个春秋,真是让人感动和钦佩。试想了一下,如果没有这样的医生的甘于寂寞甘于奉献,医院如今会是什么样子呢?马上又停下了念头,真的是不敢想象哈??。希望在未来,“到怀抱”主任能工作顺利,幸幸福福地实现他“驾长车,踏遍青山人未老,游遍江湖梦依旧”的梦想。

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