骨折的并发症

机体遭受创伤,除发生骨折外,还可能引起全身或局部的并发症。并发症的存在可能影响骨折的处理和预后。有的并发症甚至可能威胁患者生命,因此,正确、妥善地处理并发症在骨折的治疗中是很重要的。

一、早期并发症

(一)全身并发症

1、休克多为创伤直接造成和失血所致的休克及感染中毒性休克。应及时进行止痛、止血、输氧、输血、输液等抗休克治疗及对因处理(详见有关教材)

2、脂肪栓塞尽管少见,却是骨折所特有的严重并发症,一般不易作出早期诊断,一旦发现便难以挽救。脂肪栓塞发生的原因是由于骨折断端伴有静脉断裂,静脉壁的破裂处未能完全闭合,骨髓腔内的脂肪滴进入破裂静脉形成脂肪栓子。栓塞的发生时间通常在伤后数小时到数天,部位通常是发生在肺和脑。症状轻微者常被忽略。临床表现主要为昏迷、休克,甚至突发死亡。肺栓塞的急性症状类似急性肺水肿。脑栓塞能引起严重的脑症状,体格检查时发现患者胸壁和结膜下有出血点。为了避免发生脂肪栓塞,对于骨折病人,应妥善进行固定、传送,争取早期治疗。

(二)局部并发症

1、感染多见于开放骨折,特别是由外向内损伤的开放性骨折,伤口污染严重,常有异物存留,若不及时、彻底清创,很容易发生感染,导致骨髓炎、败血症。厌氧性感染也不少见,如破伤风、气性坏疽等。

2、血管损伤暴力的挤压、撕裂、骨折端的刺戳都可能引起血管损伤。如肱骨髁上骨折引起的肱动脉损伤、股骨髁上骨折引起的腘动脉损伤、骨盆骨折引起的髂部大血管破裂或撕裂等。血管损伤不仅导致肢体坏死,而且易造成失血性休克,甚至死亡。因此,一定要及时采取正确的处理措施。动脉损伤通常有下列几种情况:①开放骨折合并动脉破裂则鲜血从伤口喷射而出;②由于骨折端刺伤血管壁,引起搏动性血肿或损伤性动脉瘤、或动静脉瘘;③由于骨折端压迫或刺激,可发生血管痉挛,使血流不畅或引起缺血性肌挛缩与血栓形成。

3、缺血性肌挛缩一般见于肱骨髁上骨折和胫骨上端骨折。巢元方《诸病源候论*金疮筋急相引痛不得屈伸候》中已有类似的记载:“此由伤绝经筋,荣卫不得循行也。其疮虽愈,筋急不得屈伸也。”这种并发症,主要由于重要血管损伤,供血不足,以致肌群缺血坏死,该区域的神经也因供血不足,发生变性,神经麻痹,肌肉坏死,经过肌化形成疤痕组织,逐渐挛缩成特有的畸形(图1~3)。

4、神经干损伤骨折时,由于挤压、挫伤、牵拉、摩擦及外固定压迫,会造成附近的神经损伤。如肱骨干中下1/3骨折合并桡神经损伤;腓骨小头骨折合并腓总神经损伤,引起其所支配的部分运动和感觉障碍(图1~4)。对上述闭合性骨折移位合并神经损伤者,须及时将骨折复位,以解除压迫和牵拉。这样,随着骨折愈合,神经可逐渐恢复。若不见恢复,可择期进行神经探查、松解、移位、切除吻合或神经移植术。

5、脏器损伤由于暴力所致或骨折端刺戳,可并发脏器损伤。

肺损伤:开放性或闭合性肋骨骨折均可造成肺实质、胸膜或肋间血管破裂,由此可引起张力性气胸、血胸或血气胸。

肝、脾脏破裂:当两胁部受到外伤,在发生肋骨骨折的同时,也有可能并发肝、脾脏破裂,导致严重的内出血和休克。

膀胱、尿道、直肠损伤:骨盆骨折时,由于暴力挤压、折端尖刺伤,常常引起尿道撕裂,膀胱损伤,甚至伤及直肠。

脑、脊髓损伤:颅骨骨折和脊柱骨折时,常常合并脑和脊髓损伤,造成脑挫裂伤或颅内血肿和脊髓受压或撕裂,从而危及生命或遗留截瘫。

6、骨折进入关节骨折如发生在长管状骨的两端,骨折线进入关节,早期可以引起关节内积液、积血;晚期关节内发生粘连,导致创伤性关节炎,影响功能活动。

二、晚期并发症

(一)全身并发症

1、坠积性肺炎是老年长期卧床或用石膏固定患者常见的并发症。由于长期卧床,肺功能减弱,痰涎积聚,咳痰困难,易引起呼吸道感染,有的因之危及生命。为此,对长期卧床的患者,应鼓励其多作深呼吸及鼓励咳嗽排痰,并在不影响患肢的固定下加强患肢的功能活动,以便及早离床活动。

2、褥疮脊柱骨折合并截瘫者或其它骨折需要长期卧床时,若护理不周,可在骨骼突出部(如股骨大转子、骶骨、跟骨、踝部等处)发生褥疮。这是由于局部受压,组织因血液供给障碍,以致坏死,溃疡形成,经久不愈,有时还能发生感染,引起败血症。对此,应加强护理,以预防为主。对褥疮好发部位,如骶、踝等骨突部位保持清洁、干燥,定时翻身,进行局部按摩,并注意在骨突出部放棉垫、气圈之类。对已发生的褥疮,除了按时换药,清除脓液和坏死组织外,还应给予全身抗生素治疗及支持疗法或投以清热解毒、托疮生机之中药。

3、泌尿系感染和结石脊柱骨折合并截瘫者,因长期留置导尿管,很容易引起上行感染,发生化脓性膀胱炎或肾盂炎。为此,应定期在无菌条件下更换导尿管并冲洗膀胱,同时鼓励患者多饮水,保持小便通畅。

(二)局部并发症

1、外伤性骨化和骨化性肌炎由于损伤严重或复位手法粗暴,深部肌肉内的血肿和被撕裂剥离的骨膜下血肿,彼此沟通,渗入肌纤维之间。血肿肌化后,通过骨膜化骨的诱导,逐渐变为软骨,游离的钙质进入机化后的肌肉中。一般在早期的X线照片,只显示出云雾状边界不清的骨化阴影,经过数月,阴影逐渐清晰、缩小,边缘分明。防止此证发生,除了避免整复手法粗暴外,还有人尝试早期在严密的无菌操作下将血肿抽出,用0.5%普鲁卡因反复冲洗,以消除肌肉之间的血肿,防止或减少骨化性肌炎的发生。

2、关节僵硬骨折后引起附近关节僵硬的因素,通常有以下几种:①长时间的石膏或夹板固定,未能注意早期功能锻炼,致使关节囊挛缩;②关节腔内积液,积血吸收不良,形成结缔组织粘连;③长期制动,肌肉发生废用性萎缩;④关节内有骨片、软骨片或骨折线进入关节。

3、缺血性骨坏死骨折后,骨折段的血液供给可因骨折而被切断,也可因血管的栓塞或血栓形成而失养,从而造成缺血性骨坏死。常见于股骨颈骨折晚期股骨头坏死及腕舟骨骨折近侧端骨坏死等。

4、骨生长畸形多见于儿童或青少年骨折。骨骺损伤在发育过程中可出现生长阻滞或各种畸形,如肱骨髁上骨折的肘内翻畸形。

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