一、住院部分

问:城乡居民基本医疗保险整合后住院流程是什么?

参保患者在住院时,需要选择就近的基层医疗机构进行首诊(危急重除外),首诊医疗机构根据参保患者疾病情况按照分级诊疗政策对患者提出治疗建议,属于本级医疗机构就诊的病种,首诊医疗机构要对患者提供优质的医疗服务,并在患者出院时进行直接结算;属于省、市级别的病种,首诊医疗机构要及时按照逐级转诊的原则向上转诊,开具统一的《转诊转院审批表》,并认真填写相关内容,做好记录,避免患者二次跑路。对越级首诊的患者,接诊的医务人员有责任和义务告知其分级诊疗的流程和政策,同时尊重患者的自由择医权。

问:什么是分级诊疗?

分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,各有所长,逐步实现专业化。将小病、常见病分流到基层医疗机构,省、市级医疗机构承担重大疾病及疑难杂症的救治。

问:对参保患者实际能带来什么好处?

首先是花费少,医院,县、乡两级医疗机构花费更少,纳入分级诊疗的病种,按照定额支付,不设起付线,参合患者只需缴纳自付部分。其次是时间省,县、乡级医疗机构离家近,医院排队少。另外还有医患沟通多,大医院病人太多,医生看病不得不快。县、乡级医疗机构的医生们可以和你细聊,让你对自己的病情更了解。

问:所有的情况和病种都需要基层首诊,逐级转诊吗?

1.因病情特殊需要,患医院转诊不需要《转诊转院审批表》;

2.对于传染病、重性精神病、儿科、血液病、恶性肿瘤等特殊专业病人,乡(镇)级医疗机构(含社区卫生服务中心)拥有和县级医疗机构同等的县域外转诊权;

3.对于需要特殊陪护才能就医的人群,如70岁以上的老年人、0-7岁的婴幼儿、重度残疾人、孕产妇、危重急患者、精神病患者等,按照就近、救急的原则,可自主选择医疗机构首诊。

问:现在看病就医需要携带什么证件?

参保患者如需就医,需要携带患者本人身份证(无身份证者持户口本)及社会保障卡,如尚未发卡的城乡居民医保参保患者,需到参保县区医保局出具《无卡就医确认单》,持以上证件在市域内所住医疗机构登记后,出院享受直接结算待遇。

问:年度报销有上限吗?限额是多少?

城乡居民参保人员在参保年度内住院,不医院级别限制,但实际报销费用累计金额最高为4万元,不包括重大疾病。

二、门诊部分

问:普通门诊在哪些机构可以就诊报销?

普通门诊就诊范围主要在由辖区所在县区医保经办机构确定并签订服务协议的二级公立定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室、社区卫生服务站。

问:普通门诊报销标准是什么?与以往政策有什么不同?

沿用原城镇居民普通门诊报销政策,起付标准为每人每次10元,报销比例60%,每人每年度累计报销不超过元。原新农合普通门诊报销政策为:乡、村级医疗机构单次门诊费用报销比例为70%,报销限额为乡级50元,村级30元,参合农民每人每年普通门诊统筹报销封顶线为60元,以户封顶结算,跨年度不结转。

问:参保人员如何门诊就医报销?

参保人员门诊就医时,须持个人社会保障卡、身份证在全市门诊定点医疗机构诊治、购药自动刷卡结算。无卡人员就医时,需到户口所在地医保经办机构开具无卡就医确认单,再到定点医疗机构就诊。

兰州市城乡居民基本医疗保险

县级分级诊疗病种及住院费用限额标准

(中西医同病同价)

单位:元

序号

疾病名称

限额标准

支付定额

自付限额

1

急性上呼吸道感染

2

小儿支气管肺炎

3

鼻窦炎(非手术)

4

鼻窦炎(手术)

5

大叶性肺炎

6

鼻出血

7

鼻中隔偏曲(手术)

8

支气管哮喘(持续状态除外)

9

支气管扩张

2

10

间质性肺炎

11

肺脓疡

0

12

脓胸

6

13

血气胸

6

14

结核性胸膜炎

2

15

新生儿窒息

16

上消化道出血

3

17

肝硬化(失代偿期除外)

18

病毒性肝炎

19

返流性食管炎

20

胃息肉(手术)

21

急性胰腺炎(水肿型)

0

22

急性梗阻性化脓性胆管炎

0

23

空腔脏器穿孔

24

慢性萎缩性胃炎

25

急性肠炎(重症)

26

急性细菌性痢疾

27

肠梗阻

28

脾破裂

29

腹膜炎

30

腹腔脓肿

31

阑尾炎及周围脓肿(非手术)

32

阑尾炎及周围脓肿(手术)

33

溃疡性结肠炎

34

肛瘘

2

35

肛周脓肿(非手术)

36

肛周脓肿(手术)

37

胆囊息肉(手术)

5

38

婴幼儿腹泻病

1

39

慢性胆囊炎并胆囊结石(非手术)

40

慢性胆囊炎并胆囊结石(手术)

41

病毒性心肌炎

2

42

高血压病(2.3级)

43

动脉粥样硬化

2

44

冠心病(非介入治疗)

2

45

高血压性心脏病

2

46

肺源性心脏病

2

47

心肌病(再同步化治疗除外)

0

48

心瓣膜病(非手术)

0

49

先天性心脏病(非手术)

50

心功能衰竭(难治性心衰除外)

2

51

心律失常(射频消融.起搏除外)

2

52

脑出血(除重症)

53

急性肾小球肾炎

54

急性肾盂肾炎

55

慢性肾功能不全

56

原发性肾病综合征

57

输尿管结石

2

58

肾挫裂伤

59

单纯性肾囊肿(非手术)

60

前列腺增生症(手术)

61

附睾炎

62

附睾结核

2

63

睾丸鞘膜积液

2

64

脑挫裂伤(重症除外)

7

65

创伤性闭合性硬膜外血肿

4

2

66

创伤性急性硬脑膜下血肿

67

周围神经炎

0

68

面神经麻痹

69

颈椎病(脊髓型)

70

皮层下动脉硬化性脑病

71

晕厥(心源性除外)

72

癫痫(持续状态除外)

73

内耳眩晕症

74

脑梗死

75

缺血缺氧性脑病

76

短暂性脑缺血发作

77

原发性甲状腺机能亢进症

78

原发性甲状腺功能减退症

79

糖尿病

2

80

甲状腺良性肿瘤(手术)

81

腕管综合征

3

82

四肢骨折(非手术)

83

四肢骨折(手术)

84

腰椎骨折(重症除外)

6

85

肋骨骨折

86

髌骨骨折

3

87

骨盆骨折(重症除外)

88

乳腺纤维瘤(手术)

89

跟腱断裂

4

90

下肢静脉曲张(手术)

91

多处软组织损伤

92

去除骨折内固定装置

2

93

盆腔器官脱垂(手术)

0

94

葡萄胎(恶性除外)

95

输卵管妊娠(手术)

3

96

卵巢良性肿瘤(单侧)

2

97

卵巢良性肿瘤(双侧)

98

功能失调性子宫出血(非手术)

99

功能失调性子宫出血(手术)

新生儿高胆素血症

过敏性紫癜(含并发症)

2

特发性血小板减少性紫癜

营养不良性贫血

0

慢性扁桃腺炎(手术)

2

腰椎间盘突出症(非手术)

支气管肺炎

2

支气管炎

2

腰椎骨质增生

0

慢性子宫颈炎(手术)

慢性子宫颈炎(非手术)

0

急性胃肠炎

类风湿性关节炎

子宫肌瘤(微创手术)

子宫肌瘤(开腹手术)

急性胆囊炎(非手术)

0

胃溃疡

3

先兆流产

肠系膜淋巴结炎(小儿)

急性喉炎(小儿)

新生儿肺炎

急性化脓性扁桃体炎

急性盆腔炎(非手术)

前庭神经元炎

2

脑梗死后遗症

腹股沟斜疝(单侧、普通手术)

腹股沟斜疝(单侧、补片手术)

肾结石(含体外碎石)

脂肪瘤(体表)

手外伤

0

强直性脊柱炎

坐骨神经痛

2

手足口病

1

小儿肠炎

慢性前列腺炎

咽峡炎(小儿)

1

颅骨骨折(非手术)

颅骨骨折(手术)

00

腰椎管狭窄(非手术)

2

早产儿(不含极低超低出生体重儿及有合并症的)

0

翼状胬肉(手术、单侧)

先兆早产

疱疹性咽炎(小儿)

1

结核性胸膜炎

2

新生儿缺氧缺血性脑病

滑膜炎(非手术)

0

脑出血后遗症

3

脑震荡

2

病毒性脑炎

高热惊厥

卵巢囊肿(单侧、微创手术)

4

2

卵巢囊肿(单侧、开腹手术)

2

上消化道溃疡合并出血(输血)

上消化道溃疡合并出血(非输血)

风湿性心脏病

3

1

妊娠合并贫血(重度)

急性毛细支气管炎(小儿)

缺铁性贫血

子宫内膜炎

脑萎缩

子宫颈息肉

鞘膜积液

腘窝囊肿(单侧、手术)

2

水痘

巨幼细胞性贫血

突发性耳聋[特发性聋]

2

血管性头痛

心血管神经症

稽留流产

十二指肠球部溃疡

2

角膜溃疡

糖尿病性肾病

神经官能症

免疫性血小板减少症

自发性气胸(非手术)

肌腱损伤(手术)

化脓性关节炎(非手术)

2

糖尿病性周围神经病

溃疡性结肠炎(非手术)

股骨头无菌性坏死

0

0

慢性结肠炎

骨髓炎(非手术)

4

0

精索静脉曲张(单侧,开放手术)

2

前庭大腺脓肿

2

新生儿吸入综合征

4

麻疹

肱骨骨折

尺桡骨骨折

10

0

0

掌指骨骨折

锁骨骨折

股骨骨折

9

2

胫腓骨骨折

0

0

踝关节骨折

1

9

3

跖趾骨骨折

髌骨骨折

4

2

肋骨骨折

00

腰椎骨折

0

0

骨盆骨折(轻、中度)

00

耻骨骨折

3

流行性腮腺炎

2

肘管综合征(手术)

椎基底动脉供血不足

痛风

鼾症(手术)

结膜出血

退行性脊柱炎

结节性甲状腺肿

血栓闭塞性脉管炎

2

肛裂(手术)

神经性头痛

睾丸炎

2

胆管炎

3

1

低血压

外阴囊肿(手术)

2

急性乳腺炎

2

皮层下动脉硬化性脑病

2

脑出血(除重症)

前庭大腺囊肿

乳腺脓肿(手术)

烧伤(一度、浅二度)

急性咽喉炎

一氧化碳中毒

结核性腹膜炎

甲状腺炎

躯干皮肤良性肿瘤

骨软骨瘤

低血糖

垂体功能减退症

2

疲劳综合症

帕金森症

2

三叉神经炎

扩张型心肌病

0

心肌损害(小儿)

胃下垂

不全性肠梗阻(小儿)

直肠息肉

直肠粘膜脱垂

2

压疮

掌腱膜挛缩症

筋膜炎

输卵管积液(手术)

0

拇外翻(手术)

膝关节置换术(单侧)

30

0

1

膝关节置换术(双侧)

00

0

0

髋关节置换术(单侧)

30

0

1

髋关节置换术(双侧)

00

0

0

角膜炎

泪囊炎

青光眼

虹膜睫状体炎

2

肝功能异常

2

牙龈炎

视网膜分支静脉阻塞

视网膜中央静脉阻塞

兰州市城乡居民基本医疗保险

乡级分级诊疗病种及住院费用限额标准

(中西医同病同价)

单位:元

序号

疾病名称

限额标准

支付定额

自付限额

1

慢性扁桃体炎(非手术)

2

急性肠炎

3

小儿支气管炎

4

阑尾炎(非手术)

0

5

慢性胃炎

0

6

前列腺增生症(非手术)

7

腰肌劳损

8

疱疹性咽炎

9

上呼吸道感染

10

小儿支气管肺炎

11

急性扁桃体炎

12

慢性胆囊炎

0

13

附件炎

14

骨性关节炎(非手术)

1

15

风湿性关节炎

16

腰椎间盘突出(非手术)

1

0

17

化脓性中耳炎

18

鼻窦炎

19

慢性阻塞性肺病(签延期)

0

20

盆腔炎

21

高血压病

0

22

锁骨骨折(非手术)

23

颈椎病

24

肩周炎

25

慢性支气管炎

26

宫颈炎

27

淋巴结炎

28

脑梗塞恢复期

0

29

胆结石(非手术)

30

前列腺炎

31

脑神经衰弱

0

32

正常分娩

33

结膜炎

34

软组织损伤合并轻度感染

35

急性胃炎

36

慢性肠炎

37

牙周脓肿

38

下尿路感染

39

营养不良性贫血(轻度)

0

40

细菌性痢疾

41

功能性子宫出血(非手术)

42

上下肢骨折(非手术)

2

43

输尿管结石(非手术)

0

44

急性乳腺炎

45

痔疮(非手术)

46

急性支气管炎

47

梅尼埃病

48

带状疱疹

49

更年期综合症

50

腹泻病

兰州市城乡居民基本医疗保险

重大疾病病种及支付标准

单位:万元

序号

疾病名称

最高限额

支付限额

备注

1

急性早幼粒白血病

9

6.3

累计/年

儿童低危急性淋巴细胞白血病

17

11.9

累计/年

儿童中高危急性淋巴细胞白血病

23

16.1

累计/年

2

儿童单纯性先天性心脏病

3

2.1

累计/年

儿童复杂性先天性先心病

4

2.8

累计/年

3

中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建)

4

2.8

累计/年

4

乳腺肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

5

宫颈肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

6

重性精神病

3

2.1

累计/年

7

血友病

4

2.8

累计/年

8

慢性粒细胞白血病

20

14

累计/年

9

肺部肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

10

食道肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

11

胃部肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

12

急性心肌梗塞(介入)

5

3.5

累计/年

13

脑梗死

5

3.5

累计/年

脑出血

5

3.5

累计/年

14

结肠肿瘤(四级手术)

6

4.2

包括普通放、化疗,累计/年

15

直肠肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

16

儿童脑瘫

3

2.1

累计/年

17

肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术)

7

4.9

包括普通放、化疗,累计/年

18

胰腺肿瘤(四级手术)

7

4.9

包括普通放、化疗,累计/年

19

恶性淋巴瘤

13

9.1

包括普通放、化疗,累计/年

20

胆囊恶性肿瘤(四级手术)

2

1.4

包括普通放、化疗,累计/年

胆管恶性肿瘤(四级手术)

4

2.8

包括普通放、化疗,累计/年

21

多器官功能障碍综合征(MODS)

5

3.5

累计/年

22

肝硬化(失代偿期)

5

3.5

累计/年

23

急性重症胰腺炎

5

3.5

累计/年

24

甲状腺肿瘤(四级手术)

3

2.1

包括普通放、化疗,累计/年

25

卵巢恶性肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

26

脑肿瘤(四级手术)

10

7

包括普通放、化疗,累计/年

27

前列腺肿瘤(四级手术)

3

2.1

包括普通放、化疗,累计/年

28

骨与软组织恶性肿瘤(四级手术)

13

9.1

包括普通放、化疗,累计/年

29

子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

30

先天性心脏病(成人)(四级手术)

3

2.1

累计/年

31

膀胱肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

32

主动脉夹层和主动脉瘤(介入)

15

10.5

累计/年

单侧下肢动脉硬化闭塞症(介入)

3

2.1

累计/年

下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞(介入)

3

2.1

累计/年

33

极低出生体重儿

3

2.1

累计/年

34

超极低出生体重儿

9

6.3

累计/年

35

重症肺炎

3

2.1

累计/年

36

休克

3

2.1

累计/年

37

儿童哮喘持续状态

1

0.7

累计/年

38

妊娠期高血压疾病(子痫前期重度)

2

1.4

累计/年

39

产后出血(介入手术)

3

2.1

累计/年

40

胎盘植入

2

1.4

累计/年

完全性前置胎盘

1

0.7

累计/年

41

急性肾功能衰竭

2

1.4

累计/年

慢性肾功能衰竭

6

4.2

累计/年

42

机会感染性艾滋病

43

肾脏肿瘤(四级手术)

3

2.1

包括普通放、化疗,累计/年

44

妊娠期血小板减少症

2

1.4

累计/年

45

人工关节置换术(单侧)

5

3.5

累计/年

46

病毒性脑炎(重症)

2

1.4

累计/年

47

化脓性脑膜炎(重症)

2

1.4

累计/年

48

头颈部恶性肿瘤(四级手术)

6

4.2

包括普通放、化疗,累计/年

49

肾上腺肿瘤(四级手术)

3

2.1

包括普通放、化疗,累计/年

50

新生儿先天性消化道畸形

5

3.5

累计/年

51

结核性脑膜炎

6

4.2

累计/年

来源丨兰州晨报

版权归原作者所有,如有侵权请联系我们

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