肺部疾病

一、肺癌

1.肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。

2.绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮,因而又有支气管肺癌之称。

3.少数来源于神经内分泌细胞,如支气管类癌和肺小细胞癌。

4.病因:吸烟、空气污染、职业因素接触致癌物质(如铀、砷、镍、硅等)。

5.常见肉眼类型

类型

发病率

位置

特点

病理组织学

中央型

最多(60%-70%)

位于肺门区,发生于主支气管或段支气管

癌组织沿管壁呈浸润性生长。多有吸烟史

鳞状细胞癌最多见

周围型

30%-40%

段支气管开口以下的支气管

在肺叶周边部形成球形或结节状无包膜的肿块

腺细胞癌最多见

弥漫型

少见

细支气管及肺泡

癌组织呈弥漫浸润性生长,波及部分或整个肺叶

肺泡细胞癌多见

6.常见的组织学类型

鳞状细胞癌

腺细胞癌

小细胞癌

大细胞癌.

发生率

30%-50%(最常见)

30%-35%

20%-25%

10%-15%

肉眼类型

占中央型80%一85%

占周围型65%

中央型

中央型

特点

①老年男性占绝大多数,多有吸烟史

②肿瘤生长缓慢

③易被纤维支气管镜发现

④角化珠为其特征,以低分化鳞状细胞癌最多见

①常累及胸膜

②女性多见

③预后差。特殊类型的癫痕癌及细支气管肺泡癌亦属腺癌范畴

①常具有内分泌功能

②生长迅速

③由嗜银细胞发生,癌细胞很小,呈梭形或淋巴细胞样,胞浆少,裸核,核质深染

①生长迅速,此型肺癌恶性度高,生长迅速,预后箍

②易发生血行转移

③癌细胞体积大,核仁明显,核大,核分裂象多

(1)肺神经内分泌癌:指起源于支气管黏膜或腺上皮的Kulchitiky细胞(APUD)细胞,含神经内分泌颗粒,能产生多肽类激素的肺癌。免疫组化示神经元特异性烯醇化酶(NSE)、嗜铺索A(+)。

(2)Hmer综合征:表现为病侧眼睑下垂、瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗。见于肺尖部肺癌、甲状腺癌。

(3)瘢痕癌:是肺腺癌的特殊类型,其主要特征是肺腺癌中心区有纤维化或瘢痕灶(玻璃样变),并有大量炭末沉着。

早期肺癌

指肿块直径2cm并局限在肺内的管内型和管壁浸润型肺癌

隐性肺癌

指痰细胞学检查癌细胞阳性,临床表现及X线检查阴性,手术切除标本经病理检查证实为支气管黏膜原位癌或早期浸润癌,且无淋巴转移者

7.扩散和转移

(1)肺癌可发生直接扩散,中央型肺癌直接侵及纵隔、心包,或沿支气管向对侧肺蔓延。

(2)周围型肺癌可侵犯胸膜。

(3)肺癌发生转移较早。

(4)沿淋巴转移,首先至肺内支气管淋巴结,然后到肺门、纵隔、锁骨上及颈部淋巴结等处。

(5)血行转移最常见于肝、脑、骨、肾上腺。

8.并发症肺感染、胸膜炎和胸水、上腔静脉综合征、Hmer综合征和副肿瘤综合征。

9.肺癌的分期

(1)肺癌的TNM分期

原发肿瘤(T)

局部淋巴结转移(N)

远处转移(M)

Tx

不能确定原发肿瘤,在支气管分泌物或冲洗液中找到瘤细胞,胸片或支气管镜下未见肿瘤

Nx

不能确定有无区域淋巴结转移

Mx

不能确定

T

无任何原发肿瘤的依据

N0

无区域淋巴结转移

M

无远处转移

T1

肿瘤最大直径≤3mm,被肺或脏层胸膜所包绕;叶支气管未受侵(即未侵及主支气管)

N1

转移到同侧支气管旁淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结和(或)原发肿瘤直接累及肺内淋巴结

M1

有远处转移

T2

肿瘤的大小或扩散范围有以下任何一项特征:瘤体最大直径3cm,累及主支气管,但距气管隆突≥2cm;脏层胸膜受侵;肿瘤引起肺不张或阻塞性肺炎并扩展到肺门,但并未累及全肺

N2

转移到同侧纵隔和(或)气管隆突下淋巴结

T3

无论肿瘤大小,只要直接侵犯以下任一部位:胸壁(肋骨,包括上沟瘤)、横膈、壁层胸膜(纵隔胸膜)、壁层心包等;侵及主支气管且距气管隆突2cm.但未及隆突:由肿瘤引起全肺的肺不张或阻塞性肺炎

N3

转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结

T4

无论肿瘤大小,只要侵犯以下任一部位:纵隔或心脏、大血管、气管、食管、椎体、气管隆突;或肿瘤伴有恶性胸水、心包积液,或原发肿瘤在同一肺叶内:现单个或多个卫星结节

(2)肺癌的临床分期

分期

对应的TNM分期

分期

对应的TNM分期

0

原位癌

T2N2M0,T3N2M0

ⅠA

T1N0M0

T4N0M0,T4N1M0

ⅠB

T2N0M0

ⅢB

T4N2M0,T1N3M0

ⅡA

TIN1M0

T2N3M0,T3N3M0,T4N3M0

ⅡB

TzN1M0,T3N0M0

任何T和任何N,M1

ⅢA

T,N1M0,T1N2M0

10.X线检查

(l)中央型:早期无异常征象。癌肿阻塞支气管后,可出现阻塞性肺炎征象,完全阻塞可产生肺叶或一侧全肺不张。断层X线片可显示管腔边缘残缺或息肉样充盈缺损,管腔中断或不规则狭窄。

(2)周围型:肺野周围出现圆形或椭圆形团块影,轮廓不规则,呈现小的分叶或切迹-边缘模糊毛糙,有细短的毛刺;癌肿中心部坏死,可见厚壁偏心空洞,内壁粗糙不平,一般不出现液平面。

11.CT检查可显示病灶断面结构图像,分辨率很高,对早期肺癌及纵隔淋巴结有无转移的判定、肺癌临床分期和手术可切除性的评估很有价值。

12.痰细胞学检查准确率达80%以上,可连续数日重复送痰检查。

13.支气管镜检查可取到小块组织做病理检查,并对手术有指导意义。

14.纵隔镜检查用于判定纵隔淋巴结是否有转移,对肺癌术前的病理性分期有重要价值,并逐渐成为肺癌诊治中必不可少的检查手段。

15.经胸壁穿刺活组织检查对胸壁、肺周边病灶诊断有帮助。

但常需要辅助定位手段,取得的标本量少,并有肿瘤种植和出现血气胸并发症的风险,故而限制应用。

16.胸腔积液检查胸腔积液找癌细胞、胸腔积液常规检查、胸腔积液酶学检查以及胸腔积液中肺癌标记物检查越来越多地用于临床,指导肺癌治疗并判断预后。

17.电视胸腔镜检查对肺周围型结节、胸膜结节以及胸腔积液的诊断和治疗具有独特的优势。

18.PET检查是一种无创定性检查手段,由于其结果容易受到多方面因素的干扰,其敏感性和特异性仍不高,加之其昂贵的检查费用,目前仅作为可供选用的一种检查手段。

19.鉴别诊断

鉴别疾病

临床特点

辅助检查和治疗

肺结核球

多见于青年,病变常位于上叶尖后段或下叶背段

X线片见斑块影密度不均匀,可见稀疏透光区和钙化点,肺内常有散在结核病灶

支气管肺炎

发病急,感染症状较明显

X线片表现为边界模糊的片状或斑点状阴影,密度不均匀,不局限于一个肺段或肺叶。经有效的抗感染药物治疗后,症状迅速消失,肺部病变吸收也较快

肺脓肿

急性期有明显感染症状,咳大量脓痰

X线片见空洞壁较薄,内壁光滑,常有液平面,肺脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变

纵隔淋巴瘤

临床上常有发热,身体浅表淋巴结亦肿大

X线片表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大,对放射、化学疗法高度敏感

结节病

有低热和咳嗽,一般病情发展缓慢

常表现为双侧肺门增大,纵隔镜和前斜角肌淋巴结活检对其诊断有重要意义

20.外科治疗

(l)非小细胞肺癌的主要治疗方法。

(2)各型肺癌如病灶较小,局限在支气管肺内,尚未发现远处转移,均应采取手术治疗。

(3)手术治疗原则是彻底切除原发癌肿和清除肺门淋巴结,尽可能保留健康肺组织。

(4)中央型肺癌常需施行全肺切除术。周围型肺癌应行肺叶切除术。心肺功能不全的中央型肺癌患者不能耐受全肺切除,如癌肿主要局限在上叶肺内,但侵入主支气管或叶支气管时,可施行袖式肺叶切除术。

21.放射治疗小细胞肺癌对放疗敏感性较高。鳞癌次之,腺癌和细支气管肺泡癌最低,通常是将放射疗法作为手术前、后的辅助治疗。

22.化学药物治疗分化程度低的肺癌,特别是小细胞肺癌疗效较好,鳞癌和腺癌也有一定疗效。化学疗法不能完全清除癌细胞,通常只用以治疗晚期肺癌或有广泛转移的病例,也可作为手术前、后的辅助治疗。

23.免疫治疗已有一些免疫调节药物用于临床,但由于其特异性差,疗效尚不确定,仅作为一种辅助治疗。

非小细胞肺癌应采取以手术为主的综合治疗,对小细胞肺癌则应采取以化疗及放疗为主的综合治疗。

二、支气管扩张症★

病因及病理

1.支气管扩张症是一种慢性肺和支气管化脓性疾病

2.由于长期反复呼吸道感染和支气管阻塞,使黏液脓性分泌物滞留,引起支气管壁感染,管壁肌肉层和弹力组织破坏,代以纤维结缔组织

3.支气管扩张分柱状、囊状和混合型三种类型

4.一般经过抗感染治疗后支气管和肺部炎症的临床表现虽可缓解,但支气管扩张的病理改变却不可修复

临床表现

有反复发作肺部感染和发热、咳嗽、咳脓痰或咯血

诊断

支气管扩张症的主要诊断依据是支气管造影术,因这种造影可从不同角度显示病变的程度、部位和范围。高分辨CT的应用,也为支气管扩张症的诊断提供了更有益的信息,目前可基本取代支气管造影术

治疗原则

适应证

根据病史、临床表现和支气管造影明确诊断的支气管扩张症病人,若一般情况和体质较好,又无心、肝和肾脏器质性疾病,可选择手术治疗

术式

1.单侧一个肺叶支气管扩张病变,可行肺叶切除术

2.单侧支气管扩张、病变范围超过一个肺叶,考虑双叶或肺叶加肺段切除术

3.一侧肺各肺叶都有支气管扩张,对侧肺无明显病变,结合病人情况和肺功能检查分析,判定健肺有充分代偿功能者,可施行单侧全肺切除手术

4.支气管扩张病变累及双侧两肺叶,可根据病人情况,选用双侧肺叶同期切除或分期肺叶切除术

5.支气管扩张并发大咯血病人,经药物治疗仍咯血不止时,紧急做支气管镜检查,若能明确出血来自某肺叶者,可施行急诊叶肺切除术

禁忌证

1.病人一般情况差,合并心、肝、肾功能不全,不能耐受手术者

2.双侧广泛支气管扩张,心、肺功能均有明显损害者

3.合并肺气肿、哮喘或有肺源性心脏病的老年病人

4.支气管扩张合并急性感染,未能得到有效控制者

三、肺结核的外科治疗

包括切除疗法和萎陷疗法两大类。

肺切除术的适应证

空洞型肺结核

1.纤维空洞型肺结核,空洞壁厚(达3cm以上),经内科治疗空洞不闭合,痰菌阳性者

2.纤维空洞反复出现继发感染者

3.中、下叶肺结核空洞,经内科治疗不愈者

结核性支气管狭窄及支气管扩张症

1.肺结核合并支气管黏膜结核,瘢痕收缩造成支气管狭窄和梗阻

2.因支气管旁淋巴结压迫致支气管狭窄和远端肺不张

3.支气管部分梗阻形成张力性空洞

4.结核病灶及肺组织纤维化,导致支气管扩张继发感染,出现多量脓痰和咯血,都应考虑肺切除术

结核球

直径在2cm以上,病灶由于纤维组织包裹,其内充满结核性肉芽组织和干酪样坏死组织.痰菌阳性,药物治疗难以奏效

毁损肺

一侧肺组织广泛破坏,有干酪样坏死空洞形成,并有大量纤维组织增生,且多并发支气管扩张和继发性感染,痰菌阳性,病肺功能已大部分丧失。根据病情可考虑病肺切除术

续表

切除术的

适应证

反复大咯血

经药物治疗出血不能制止且病情危急者,应及时施行纤维支气管镜检查,判定出血部位,急诊行肺切除术

合并结核性脓胸

可行病肺切除及胸膜纤维板剥除术,或脓胸肺切除术

肺结核病灶与肺癌并存

在结核病灶不能与肺癌鉴别时,以手术切除病变较为可靠

肺切除术的禁忌证

1.肺结核活动期,有明显结核毒性症状,或伴有肺内其他部位新近出现的浸润性病变,暂缓考虑外科治疗

2.肺结核并有其他脏器结核病,曾经进行过系统性抗结核治疗,病情仍在恶化者

3.病人一般情况差,并有心、肝及肾脏功能不全者

4.结合病史临床检查,经肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸储备能力者

手术方式

1.要求切除病肺和最大限度地保留健肺组织

2.如肺结核病灶小并为局限于肺表面的结核球,偶尔可行肺楔形切除术

3.病灶局限于一个肺段者,可行肺段切除术,但因并发症多,故少采用

4.结核病变累及一个及一个以上的肺段,但仅限于一个肺叶时,应行肺叶切除术

5.一侧全肺切除术适用于结核病变侵及一侧肺组织的大部分,伴有严砸支气管狭窄或广泛的支气管扩张者

                







































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