进退当医生很难，当个好医生更难
1
那天急诊说来了一个主动脉夹层的让我下去看，46岁的男性，几天前在劳作中突发胸背痛，目前疼痛转移到腹部，一条腿也痛，这症状也还算典型。抢救室的心电监护连着，血压竟然有两百多，先把降压药给泵上，简单问病史的时候顺带给病人查了下体，说疼痛的那条腿已经出现了皮温明显地降低，看了一下外院做的片子，心里算是知道个大概了。我说你们家属过来吧我跟你们说说，站在旁边的人说我只是邻居来帮忙的，家属交钱去了。
等的那个时候我注意到抢救室还躺着另一个病人，围着一大群家属。我问旁边的护士说那是个什么病人，得知是一个女的被老公打了，现在重度的颅脑损伤脑出血，医院转过来，路上一度心跳呼吸都没了给按回来了，现在瞳孔已经散打了，插着管上着呼吸机。
这边主动脉夹层的家属来了，是病人的弟弟。我把他拉到一边，简单说了一下病情和可能的花费——显然那个花费的数字是完全超乎他想象的，我说病人还有什么其他家属吗，你们一起商量一下吧，这个弟弟更是面露难色，说他哥哥没有结过婚也没有子女，父母都有病。
要不先收住院观察观察？”病人的弟弟问。
“病房已经没有床了，要住只能住在ICU，而且这样的病人本来就应该住ICU。”一个血压多的夹层，收到病房走廊上，让护士插线板接出来连心电监护输液泵，这不简单是工作量的事，这是医疗安全的问题。夜班就两个护士，在走廊上发生个什么意外抢救都来不及——这跟有没有同情心无关，而是医疗原则：在该讲原则的时候不讲原则，等出了事才知道你的怜悯和同情心根本没人在意也无人感激，反而会被指责成草菅人命的借口。
做医生要知道自己的能力范围，有的事，你只能帮到这儿。
就像我会反过来劝家属，说有的病是太重了，你也没有办法，你只能帮到这儿，要不医院，就给最基本的治疗，能撑多久撑多久，有的病人说不定自己能稳定下来。尽管我心里知道，这个病人肯定不属于“有的病人”，夹层范围广，多脏器和肢体分支血管受累，有时候你花了那个天文数字的钱，照样不行。
我知道这样的病人更是不要积极地劝，本来就没多少钱，而且病人预后很可能不怎样，真活下来，后续治疗的费用又岂是这样的家庭能够承受的？你让人家已经花了十几万，到那个份上再放弃，你让这一大家人生活怎么继续？而且万一真弄个人财两空，他真有可能要跟你拼命。
弟弟说我再打电话问问商量商量。
结果这一商量我在急诊室抢救室生生等了一个小时。
也正是这个时间我才知道那个被老公打的女人，其实才23岁。神外科换了一拨又一拨的人，反复重复一个事实，已经脑死亡了，做手术根本没用。
神外的老总跟我一起坐在急诊室抢救室护士站里，等待家属最后的回应。
两个病人的家属都在经历同一种情感煎熬，欲救不能，欲舍不忍。
2
欲救，进，不能；欲舍，退，不忍。
我送出院过主动脉瘤破裂的病人，临走时家属跟我说希望我跟病人说一下，就说是医院去，不要让病人知道，救护车的真实目的地，是回家。
我这样做了。
这没有什么可指责的，那是他们最后唯一能做的：虽然实际上已经没有办法，至少在精神上，我仍想让你知道，我并不是因为不爱你，只是我不再有能力。
3
一个主髂动脉骑跨栓塞的老太太，跟病人家属说了病人病情重，结果家属几乎轮番见过老太太最后一面。
在病情之初那几天，我想至少死马当活马医，处理一下各种并发症，多拖几天吧。
我都没想到的是，并发症处理得太好了。
结果老太太两条腿从大腿根部全坏死了，但是心肺肝肾功能全维持在正常。老太太神志清楚能吃能喝，除了每天两条腿痛得要命。
我完全没有想到，竟然制造出一种比“欲救不能，欲舍不忍”更两难的境地，无论对于医生还是家属，都是一样。
我不忍去看那两条已经让人着实觉得恶心的肢体，但是每次我看见老太太，真的不知道，我们曾经做的选择，是对还是错。
那根本就没有标准。
4
治疗方案应该保守一点还是积极一点，对于一个已知结局的病人，积极的治疗是否有意义，是否属于过度医疗？什么时候应该选择放弃积极的治疗？医生、家属、患者本人，谁有权利去选择把积极的治疗停下来？……
这些问题太宏大，早已超越了医学做为一门自然科学的范围。
跟这些问题相比，钱和情感的取舍，反而变得简单。
医学，永远都不可能是一门单纯的科学。
医生，患者，家属，其实都一样，在面对不是依靠简单是非标准判断就能回答的问题上，在进退之间艰难的选择。
我们选的也许不是答案，我们只是找一个平衡的地方，可以让自己的心，让一点遗憾，多一分心安。
5
那个主髂动脉骑跨栓塞的老太太在病房里住了20多天。后来因为两条腿都臭了搬进了一个单间的病房。后来家属要求停止所有药物治疗，除了止痛药物。有一天晚上家属和护士因为止痛药物的发放发生了争执，因为护士看这吗啡给予的频度，实在是太危险了。那天凌晨，老太太就离世了。
其他病人都是医生出来说抢救无效宣布死亡。这个病人是家属从房间里出来告诉医生，病人去世了。
这也许是最好的结局。
6
两周前，一个42岁的男病人从工地的脚手架上坠落，脾破裂，血气胸，全身多发骨折，失血性休克。
那是我第一次见到手术室人满为患的场面，麻醉科主任亲自坐阵，四个科室在台上手术，肚子一切开血一下喷涌而出，那是真正的浴血奋战，没有人知道，我们打赢这场仗有几成把握。
红细胞输了0ml，血浆用了ml，值吗？
接近20个人在手术室里为一个人拼，值吗？
医学是不能站在结果上去评判过程的，不仅因为它有太多的未知和不确定，更因为生命的价值，难以简单计量。
面对一个个鲜活的生命，进是什么？退是什么？
我们甚至都无法准确判断自己的位置，又怎能知道这个问题的答案？
（《进·退》作者：傅麒宁）
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