气体进入胸膜腔造成积气状态,称为气胸。该病发病率较高,在全球范围内影响着人类的健康,给社会带来严重的经济负担。如缺乏正确及时的处理,气胸亦可致命。

来自英国布里斯托大学呼吸内科的Maskell教授等就气胸的发病情况、病因、诊断、治疗策略以及未来的发展方向进行综述。文章发表在近期的BMJ杂志上。

气胸发病现状

年至年间,英国每年因气胸就诊的男性为24/10万人,女性9.8/10万人,住院率男性为16.7/10万人,女性5.8/10万人。总体发病率指一定时期内特定人群新发生气胸的比率。

按此计算,英国每年因气胸住院为人次,每人次因气胸住院的平均住院日为1周左右,故气胸消耗了整个国家约床日数的医疗资源,住院病人引起的经济负担达万英镑,美国每年用于气胸治疗的费用也高达1.3亿美元。

气胸类型

根据发病原因,气胸可分为原发性自发性气胸、继发性自发性气胸、外伤性(医源性或其他)气胸。外伤性气胸不列为本综述讨论范围。

根据有无基础肺疾病,自发性气胸可分为原发性和继发性,两者在发病率、死亡率、症状轻重(发作时缺氧程度)、处理策略等方面有着明显的区别。尽管原发性气胸大多发生在无明显基础肺疾病的健康人,但此类病人大多会有一些未明确的肺部异常病变。

一个小样本的病例对照研究发现,27例非吸烟的原发性气胸患者中,81%在CT上可以看到肺气肿样的改变,而10例非吸烟的健康志愿者则均无此表现。由于存在基础肺疾病所致的心肺储备功能减少,继发性气胸的并发症发生率和死亡率均高于原发性气胸。

张力性气胸常可危及生命,必须紧急抢救处理。张力性气胸患者脏层胸膜破裂口呈单向活瓣,吸气时空气进入胸膜腔,呼气时空气不能胸膜腔内积气不能呼出,致使胸膜腔内积气越积越多,内压持续升高,压迫腔静脉使之回流障碍,同时也影响心脏输出功能。

临床上常需高浓度吸氧,锁骨中线第2肋间急诊穿刺减压,进一步安置胸腔闭式引流处理。由于张力性气胸影响血流动力学稳定,可危及生命,因此通常需要在影像学确诊之前作出紧急处理。张力性气胸的影像学表现为纵隔偏向健侧,部分患者由于患侧胸膜腔内压增高而出现患侧膈肌下陷、肋间隙增宽。

诊断

大部分气胸患者可通过典型临床特征诊断,小部分气胸患者症状不明显,需要依靠影像学检查诊断。气胸大多数起病急,常表现为突发胸痛、胸闷气急、但也有部分患者症状缺如。继发性气胸由于存在基础肺疾病,较原发性气胸患者症状明显或程度更重。

气胸体征主要表现为呼吸运动减弱、叩诊鼓音、听诊患侧呼吸音减弱或消失。低血压和心动过速提示可能存在张力性气胸。大部分患者可通过标准吸气相胸片确诊,因胸透不能提高气胸诊断准确率,故不推荐常规使用胸透检查。气胸的典型表现为外凸弧形的细线条形阴影,称为气胸线,线外透亮度增高,肺纹理消失,线内则为压缩的肺组织(图1)。

图1.重度COPD患者突发呼吸困难,胸片示右侧大量继发性气胸,白色箭头标记处为脏层胸膜包绕塌陷的肺组织。

仰卧位胸片气胸线往往表现不明显,需要积气量较大才能看到,而深沟征则可能是仰卧位时的唯一气胸征象,表现为胸膜积气导致肋膈角加大加深。

CT对于诊断气胸特异性和敏感性均较高,特别是诊断气胸合并其他复杂肺部病变,如余肺组织与壁层胸膜粘连形成的局限性气胸时,也可以简化影像学引导下的胸膜腔穿刺。

CT能够鉴别巨大肺大疱和气胸。巨大肺大疱多见于重度肺气肿患者,因肺大疱所在区域缺少肺纹理,影像学上可表现出类似于气胸的特征,但是胸片上肺大疱向周围膨胀,而气胸则呈胸外侧的透光带,气胸线与胸壁相平行。在CT上两者鉴别相对容易,可以避免对肺大疱患者抽气而引起气胸。

病因

1、原发性自发性气胸

吸烟为原发性气胸的最主要致病因素,Stockholm的一项回顾性研究纳入了例原发性气胸患者,以及例来自同一区域的健康人群。结果显示,88%的患者吸烟,与不吸烟者相比,女性吸烟者发生气胸的相对危险比(RelativeRisk)增加9倍,男性吸烟者则增加22倍。

另外该研究显示,气胸发生率与吸烟量呈明显的剂量反应关系。由于大麻本身造成的肺实质损伤,以及吸大麻需要更多的屏气和瓦氏动作,因此吸大麻也可导致气胸发生。

原发性气胸多见于瘦高体型的男性,可能由于瘦高体型男性的肺泡延伸到肺尖距离较远,导致肺泡壁较薄,因此容易导致气胸发生。气胸高有两个高发年龄段,原发性气胸多高发于15-34岁,而继发性气胸多见于50岁以上人群。

2、继发性自发性气胸

慢性阻塞性肺病(COPD)是继发性气胸的最常见病因,约57%的继发性气胸由COPD所致。随着COPD程度的加重,发生气胸的危险性也随之增加;约30%的继发性气胸患者FEV1低于1L。另外,哮喘、HIV所致的杰氏肺囊虫肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia)、囊性肺纤维化、肺癌、肺结核、间质性肺病、子宫内膜异位等也可导致气胸发生。

胸内子宫内膜异位引起的气胸需要引起临床医生的重视。一项前瞻性研究显示,32例性手术治疗的女性气胸患者中,25%(8例)的患者气胸发作与月经相关,其中7例患者病理学证实有膈肌内膜异位。因此对于女性气胸患者需要考虑胸内子宫内膜异位的可能,对于后续的处理有着重要意义。

气胸复发相关因素

1、原发性自发性气胸

吸烟是目前唯一证明的原发性气胸复发相关因素。一项纳入99例吸烟原发性自发性气胸患者的回顾性研究显示,经过4年随访,戒烟患者的复发率为40%,而未戒烟患者则高达70%。另外,男性原发性气胸患者复发率随身高增加而增加,开胸或胸腔镜手术治疗则可降低复发率。

2、继发性自发性气胸

继发性气胸因合并基础肺疾病,较原发性气胸易复发。一项纳入例气胸患者的回顾性研究中,约一半患者行胸膜固定术,原发性气胸1年复发率为15.8,继发性气胸1年复发率则高达31.2%。

经胸腔镜或腋下小切口开胸等手术治疗可显著降低继发性气胸的复发率。据报道,继发性气胸经胸外科手术治疗术后,30个月的平均随访期内气胸复发率为3%,而另一研究显示86例未经手术治疗的继发性气胸患者在相同随访期内复发率为43%。

治疗目标

气胸患者早期处理目标主要是排除张力性气胸,缓解呼吸困难症状。由于继发性气胸患者症状较重,较易出现心肺功能不全,而原发性气胸患者则常缺乏临床症状,相对不易出现张力性气胸,故原发性气胸和继发性气胸的处理方式不同。

早期研究评估气胸治疗的主要指标为影像学表现好转,病人的临床症状则较少用于判定治疗方法的优劣,因此早期的指南较多地



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