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低血压

1.明确病人是否真的有低血压,注意寻找休克的相关征象:心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克,应尽快完善相关检查,迅速处理,千万不要耽误

2.从血流动力学角度对休克进行分类:低血容量性休克(出血或体液丢失导致循环容量下降),心源性休克(心脏泵功能衰竭导致心输出量下降),分布性休克(外周循环阻力下降)和梗阻性休克(循环通路受阻,如肺栓塞,张力性气胸,主动脉瓣狭窄,心包填塞等)

3.需考虑几个问题

l血压数值是否准确?用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压(例如大动脉炎),可更换对侧上肢或下肢测量

l若高血压的病人主诉胸背痛,出现无脉,血压测不出,千万不要忘记主动脉夹层

l现在的生命体征与既往是否有不同?如果病人平时血压就在80/40mmHg左右,就没必要那么紧张

l平均动脉压(MAP=(收缩压+2×舒张压)/3)是否60mmHg?MAP60mmHg意味着重要器官灌注不足的危险性高

l有无发热(感染性休克)?有无低氧血症(张力性气胸,肺栓塞)?有无皮疹(过敏性休克)?

l及时建立中心静脉通路

4.平均动脉压=心输出量×外周血管阻力=心率×每搏输出量×外周血管阻力(每搏输出量由前负荷,后负荷和心肌收缩力决定)。因此,低血压可由以下一个或几个原因引起

l心率:查心电图,看有无病理性心律失常

l前负荷过低:注意容量状态(近期出入量),考虑有无低血容量、张力性气胸、肺栓塞、心包填塞、右室心梗、肺动脉高压

l心肌收缩力减弱:注意听诊奔马律、心脏杂音、罗音,警惕大面积心梗、心肌病、瓣膜功能不全、严重酸中毒、药物因素

l外周血管阻力降低:皮肤温热潮红,需警惕全身性感染、过敏、脊髓休克、肾上腺皮质功能不全、肝功能衰竭和药物因素。必需记住酸中毒时外周血管阻力降低,且对血管活性药物反应差

5.按低血压处理流程开始初步处理(见下文),同时可对低血压原因快速地做出经验性诊断。一旦完成,则进一步考虑以下问题

l有无多种因素重叠:如感染性休克合并心功能不全或低血容量状态,心功能不全合并低血容量状态

l考虑低血压的一些特殊病因:

ü心输出量增加,外周血管阻力下降:最常见的是感染性休克,其他疾病包括晚期肝病或暴发性肝衰竭、重症胰腺炎、外伤伴全身炎症反应综合征、甲亢危象、动静脉瘘、过敏性休克、神经源性休克等

ü中心静脉压升高而无左室功能衰竭:肺动脉高压、肺栓塞、右室心梗、心包填塞、张力性气胸和机械通气

ü对血管活性药物反应差的低血压:肾上腺皮质功能不全(糖皮质激素),过敏性休克(肾上腺素)和酸中毒(纠正酸中毒)

6.注意

l在血压下降不明显时,病人往往最容易被疏漏或延误。要积极寻找原因,尽快处理,不要心存侥幸

l要保持镇静,没有把握时及时呼叫总住院医师

l在低血流状态下袖带式血压计会显著低估实际血压,因此进行有创动脉血压测量对更准确地监测血压非常有意义

l如果血压测不到,则触摸动脉搏动。如能触及股动脉搏动,则说明收缩压80mmHg;如能触及颈动脉搏动,则说明收缩压60mmHg

l如有心包填塞,须请心内科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺

l如有张力性气胸,可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压,越快越好,不能因为等待胸片结果而延误治疗

l如有过敏,予肾上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次,予苯海拉明20mg肌注,琥珀酸氢考mg静点

l合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管,控制气道

l如有感染性休克,关键是快速充分补液和应用抗生素

7.如果病人已经有休克的表现,则处理一定要快

l治疗对象是导致休克的基础病,但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大,那么就应该迅速大量补液

l大多需要中心静脉置管,最好是上腔静脉置管

l予吸氧、抽血查血常规,肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气

l准确记录尿量,通常需要留置尿管

l考虑有创监测,包括中心静脉压,肺动脉导管,有创动脉血压监测,脉搏指示连续心输出量监测(PiCCO)等

低血压的处理流程

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