耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)是由耶氏肺孢子菌引起的一种致命性机会性感染,多见于肿瘤化疗、实体器官移植、自身免疫病及各类先天性/后天性获得性免疫功能不全者[1]。非HIV引起的PJP起病更急,具有更严重的炎性反应,低氧血症也更加明显[2]。若进展至ARDS致死率可达50%,若进展至重度ARDS或合并气胸等并发症时致死率甚至高达%[3]。

肾移植术后由于需长期服用抗排斥药物及激素,往往容易合并机会性感染,尤其是耶氏肺孢子菌,且由于抵抗力低下,可很快进展为重度急性呼吸窘迫综合征,患者出现严重低氧血症及严重肺部并发症,一般在肾移植术后3-6个月为高发期,由于早期仅表现为发热、乏力、食欲不振等,缺乏特异性症状,往往引起忽视,但是这些患者一旦进展至重度ARDS救治成功率极低[4],如果临床上遇到肾移植术后肺部CT表现为双肺弥漫性磨玻璃影表现时,要想到PJP感染的可能。

耶氏肺孢子菌潜伏在肺泡内,成簇粘附于肺泡上皮细胞,在机体免疫功能低下时便可引发感染,肺炎主要以双肺广泛渗出为主,且病情进展迅速,呼吸窘迫易引起气胸、纵膈气肿及肺泡损伤等并发症,出现这些并发症后给治疗带来更大困难[5]。支气管肺泡灌洗液和经纤支镜肺活检阳性率可达80-%,行六胺银染色可见滋养体,及时行肺泡灌洗液行二代基因测序或六胺银染色进行PJP确诊[6]。

对于耶氏肺孢子菌肺炎的治疗经验分享如下:

No.1抗感染治疗

耶氏肺孢子菌包囊为感染型,复方磺胺甲恶唑片作为首选的一线治疗药物,主要作用于滋养体,而卡泊芬净主要作用于包囊,因此复方磺胺甲恶唑片联合卡泊芬净,可达达到起效更快且明显减少磺胺单药治疗的不良反应。

No.2糖皮质激素治疗

对于中重度患者,尤其是合并低氧血症的患者,推荐应用甲强龙40-80mg/d进行激素治疗,持续5-7天,可减少肺泡的渗出。

No.3免疫抑制剂的调整

实体器官移植合并PJP感染后,免疫抑制剂需要减量,恢复T淋巴细胞数量,改善机体免疫。

No.4避免水负荷过重

采取限制性液体复苏策略,必要时行CRRT脱水,由于PJP病理改变主要以肺泡渗出为主,减少液体负荷目的是减轻肺水肿,改善氧和。

No.5早期行ECMO辅助

耶氏肺孢子菌肺炎容易快速进展至严重呼吸衰竭,此时建议早期、积极行VV-ECMO治疗,也利于ECMO治疗后肺更快的恢复,可以达到早期撤离ECMO的目的,进而减少ECMO相关的并发症及减少医疗花费,提高救治成功率,因此建议早期、积极的ECMO支持;此类患者ECMO撤离标准:根据患者总体病情,胸片、胸部CT、动脉血气及肺顺应性情况综合分析撤离时机,如呼吸机吸氧浓度40%,压力支持15cmH2O,PEEP水平5-8cmH2O时撤离ECMO气源,使其处于“空转”状态半小时后查动脉血气分析,氧分压大于80mmHg,二氧化碳分压小于45mmHg时,可考虑撤离ECMO应用。

No.6其他治疗手段

包括经鼻高流量吸氧、营养支持、增强免疫力药物应用及预防细菌感染等治疗。

总之,实体器官移植术后容易合并耶氏肺孢子菌感染,积极预防、早期确诊及精准治疗可以改善预后,取得满意的治疗效果,宏基因二代测序技术在诊断PJP中起到关键作用,应用前景广阔。复方磺胺甲恶唑片联合卡泊芬净为基础的抗感染可以取得良好的治疗效果。

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参考文献:

[1]WhitePL,BackxM,BarnesRA.DiagnosisandmanagementofPneumocystisjiroveciiinfection.ExpertRevAntiInfectTher.;15(5):-.doi:10./...

[2]RilingerJ,StaudacherDL,RiegS,DuerschmiedD,BodeC,WengenmayerT.ExtracorporealmembraneoxygenationinPneumocystisjiroveciipneumonia:out



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