本文由中医院医院郭晓彤原创,毕业于北京协和医学院。

随着居民健康意识的提高、低剂量CT筛查的普及以及高分辨率CT扫描技术的发展,越来越多性质不明的肺部小结节被发现。随之而来,肺部小结节的诊断和治疗对临床医师带来了诸多挑战。

当胸部CT报告上写着“肺小结节”或“肺磨玻璃影”,甚至是“不除外早期肺癌、警惕肺癌”,这些字眼无疑会让很多人联想到谈之色变的“肺癌”,继而恐惧和焦虑的心情会让人不知所措。因此,什么是肺磨玻璃影,肺磨玻璃影是否就是肺癌,发现后该怎么办?是不是一定要手术切除?希望这篇科普文章可以对您心中的疑问做出合理的解答。

一、首先什么是肺结节

肺结节其实是医学上一类肺影像学表现的统称。其中最常见也是最重要的当属肺磨玻璃影(GGO,groundglassopacity)。GGO在胸部CT表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节,样子像磨砂玻璃或者云朵的密度一样,所以叫磨玻璃影。(如下图红箭头所示)

图一肺磨玻璃影

肺磨玻璃影根据成分、部位、时间上的不同表现又可以分为:1、单纯性与混合性GGO。2、局限性与弥漫性GGO。3、持续性与一过性GGO。

1、单纯性与混合性GGO

单纯性或者完全性GGO是指病灶内无实性成分的病灶,在影像学上表现为完全的均匀的云雾状结节。而混合性GGO则是含有部分实性组织成分的病灶,类似荷包蛋状。

图二单纯性与混合性GGO影像学表现对比

2、局限性与弥漫性GGO

局限性与弥漫性GGO是因病灶范围大小的不同而划分,局限性GGO的病灶仅表现为一个或多个结节,而弥漫性GGO表现为大片状磨玻璃影。

3、持续性与一过性GGO

一过性GGO指新发现的病灶绝大部分(40%-70%),治不治疗,均可自行消失。消失的时间一般在三个月以内,极少数甚至可以半年后才消失。而持续性GGO表现为持续存在半年及以上,定期复查不消失。

图四间隔3个月复查后同一位置GGO消失

二、GGO与肺癌的关系

并不是所有的GGO都是肺癌的表现。但是有以下几点表现的GGO应当警惕肺癌,及时找专业的胸外科医生就诊。

1、病灶直径大于8mm。病灶直径越大其为恶性的可能性也越大,当直径大于8mm时恶性明显多于良性。

2、内部成分。含有实性组织成分的病灶恶性可能性更高,实性成分越多恶性可能性越大。

3、病灶形态。空泡型GGO、有分叶或毛刺、胸膜凹陷、血管集束及支气管充气等征象时恶性可能性大。

4、在定期复查中,发现病灶逐渐增大、颜色变实、实性成分增多(影像学表现为密度增加)要高度怀疑肺癌。

图五恶性病灶影像学表现

良性GGO的几种表现:多数弥漫性GGO(肺炎、肺水肿、肺出血、肺泡蛋白沉积症),肺马赛克灌注,隐球菌感染,结缔组织病合并间质性肺疾病等。

三、发现了GGO怎么办

肺癌的发展是渐进性的,典型的肺癌是有自身的演化逻辑的:先慢后快。首先是不典型腺瘤样增生(AAH)——然后是原位癌(AIS)——再接着是微浸润癌(MIA)——最后是浸润性癌。从AAH发展到MIA可能需要10年时间,这期间肿瘤的生长是极其缓慢的,理论上是不会有转移的。而AIS或者MIA的倍增时间(请注意,这里指的倍增是体积倍增,要知道体积倍增是直径的倍增8倍)一般要超过2年。

图六由左到右依次为非典型腺瘤样增生,原位腺癌,微浸润癌,贴壁生长为主的腺癌

因此当我们发现了GGO,若因其形态太小,无典型恶性表现时,需定期随访复查。一般来说,首次发现GGO,无论大小,都要3个月后做薄层CT扫描进行复查,而复查后直径8mm的GGO可以6~12个月随访一次胸部CT平扫;若已经8mm,或随访有增大趋势、实性成分增多或出现上述的恶性征象时,需及早手术治疗。此外GGO位置、是否有家族史以及患者的社会和心理因素也是我们外科医生术前需要考虑的重要指标。

四、GGO的手术治疗

当出现GGO有恶性倾向的发展时,及时手术治疗是首选。手术既可以明确病灶的良恶性,又可以在确诊肺癌时给与及时的治疗。此时的病灶太小,太早期,有些肺癌的术前检查一般不常规推荐。例如PET/CT检查,GGO病变一般SUV摄取值较低,PET/CT检查对它的价值有限,一般不推荐;增强CT,对于所有纯GGO,一般不需要做CT增强扫描;但病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描;气管镜、骨扫描检查,纯GGO,术前气管镜以及骨扫描等检查的阳性率低,一般不必做太多相应的检查。

现如今,微创胸腔镜手术已经成为肺GGO、早期肺癌的首选治疗方式。切口选择包括单孔胸腔镜、多孔胸腔镜、剑突下胸腔镜以及机器人手术等等。术式的选择包括肺叶切除,楔形切除,肺段切除,亚肺段切除等等,主要根据患者的病灶大小、位置以及结节多少来决定需要实施的手术方式,但外科医生的技术能力以及经验等因素也决定了手术的切除范围,目前国内外提倡术前CT三维重建、精准定位与个体化施治相结合的治疗原则。

1、三维重建技术有助于亚肺叶切除手术

亚肺叶切除手术包括肺楔形切除、肺段切除和亚肺段切除,亚肺叶切除的体积仅仅占整个肺叶的1/3至1/5,其优点是既可以根治性切除早期肺癌、肺GGO,又可以尽可能多的保留肺功能,目前在世界范围内得到广泛认可与开展,特别适合于年老体弱、肺功能欠佳以及多发肺结节的患者。

CT图像的三维重建技术是对平面轴位图像的补充和扩展,从不同方位及空间,立体显示病变及病变与周围组织的关系,对疾病诊断和定位发挥着重要作用。根据不同病情的需要,三维重建技术又可分为多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、表面遮盖(SSD)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MINIP)、仿真内镜(VE)、容积漫游成像(VR)这几种成像技术。通过这种无创的显示技术,可以使得手术更加精准。

图七三维重建下的肺结节与周围支气管及动静脉的关系

2、肺结节的术前术中定位方式

术前定位有CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射、放置微弹簧圈、Hook-Wire定位、放射性示踪剂注射;经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等(费用贵)。术中定位有术中胸腔镜B超探头定位、术中CT定位。但是术前定位存在许多缺点如定位不准确、移位、出现血气胸等并发症,尚需密切注意并需进一步研究完善。

图八CT引导下钩针(Hookwire)定位

图九CT引导下弹簧圈(Microcoil)定位

3、多个GGO的手术治疗

临床上还有许多患者会遇到同时发现的肺内多发GGO病变。有些患者是一个主病灶,伴有多个小GGO,其实只需要切除这个主病灶,其他小GGO不成气候,可以随访。还有些病人是多个主病灶,分布在不同的位置,这种情况下,可以采用同期或分期手术的方式,可以一次或者分次解决所有主病灶,微小病灶可以继续观察。

4、术后复查问题

GGO的术后复查跟常规肺癌类似,只是不用频繁做骨扫描及头颅磁共振。

五、GGO术后需要放化疗吗

多数GGO影患者术后病理提示是早期肺癌,并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性GGO如果病灶直径很大,或者合并淋巴结转移才需要化疗。目前研究还没有证实靶向治疗对于GGO患者有益,因此不建议多发或者小GGO患者进行靶向药物治疗。

最后总结,弥漫性GGO一般都是良性病变,只有一部分局限性GGO为恶性病变。病变特别小时,只需要随访,平时注意增强体质,若发现GGO变大或有其他恶性表现时,也不必太过紧张,多数早期肺癌通过微创手术能够根治它。所以发现GGO不要怕,要放松心态,积极配合医生。祝您早日康复。

                







































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